Les défis de la santé – le modèle québécois

Tout d’abord, j’aimerais vous présenter mes excuses car je n’ai pas eu le temps de pondre un billet original cette semaine.  J’avais de bonnes intentions, je voulais vous parler (encore une fois) des enjeux qui se présentent devant nous en ce qui concerne la lutte au déficit et à la réorganisation des services publics québécois.  Avant d’attaquer le sujet, je voulais prendre le temps de lire le deuxième fascicule du Ministère des Finances, réécouter le mini-débat présenté par Gérald Fillion à RDI mercredi soir et consulter d’autres textes avant de vous présenter quelques réflexions.  Si vous me le permettez, je remets ça à la semaine prochaine.

J’aimerais toutefois profiter de cet espace en réagissant au billet publié hier par Philippe David, un texte dans lequel il nous présentait le modèle singapourien de financement des soins de santé.  Évidemment, on comprend la démarche de Philippe et l’attrait que peut provoquer les bons coups de ce système.  Surtout que la responsabilisation de l’individu dans le financement et l’accès aux services est primordial dans le succès que semble avoir leur réseau de santé.  Là-dessus, je rejoins nos amis libertariens, il est primordial que les citoyens – incluant les employés, les gestionnaires, les fournisseurs et les lobbies – se responsabilisent face aux enjeux et qu’il y ait une prise de conscience collective sur les coûts inutiles et les problèmes qui sont causés (volontairement ou involontairement) par les abus de toutes sortes.

Je m’en tiendrai donc aujourd’hui à publier un extrait d’une étude réalisée par deux experts québécois, le docteur François Béland et Mme Caroline Cambourieu, sur les enjeux reliés à la privatisation des soins de santé. ici au Québec.

« L’introduction de l’assurance privée et de sa conséquence, le développement d’un secteur privé de prestation des soins financés de sources privées, sont beaucoup plus ambitieux que l’imposition de frais modérateurs à l’utilisation de services de santé couverts par un régime public.  Les objectifs des États sont multiples et la rhétorique politique remplit de bonnes intentions.  Les objectifs recherchés sont le contrôle des coûts globaux des services de santé, la prestation de soins appropriés et de qualité et même l’accès équitable aux soins pour les patients (Cremer et al., 2007).  L’Australie et l’Irlande en sont deux exemples.  À l’analyse, il apparaît que le développement d’un secteur privé de prestation de soins appuyé par une politique publique favorable à l’assurance privée n’a pas permis de réduire les dépenses publiques de santé en Australie, a accru la part de la richesse nationale consacrée à l’ensemble des services de santé, a produit des inégalités d’accès aux services hospitaliers, n’a pas amélioré la qualité des soins et a accru l’inégalité de la distribution des revenus entre les ménages.

Ici, comme dans le cas des frais modérateurs, il y a erreur de perspective.  Le financement privé peut permettre à des groupes de personnes d’accélérer leur accès à des services de santé en plus grande quantité.  L’accès à des services de qualité est une toute autre chose, comme le montre l’exemple de l’Australie et de l’Émilie-Romagne.  Dans certaines circonstances, la quantité peut être associée à la qualité, dans d’autres, non.  Et les services offerts en plus grande quantité par l’intermédiaire du financement et de la prestation privés se concentrent sur les procédures les plus profitables et aux patients à la santé la moins défaillante.  Ces résultats sont la conséquence du mobile qui anime le financement et la prestation de services médicaux privés: pour les patients, la maximisation de l’utilité des services médicaux et hospitaliers sous contrainte des limites de leur revenu personnel; pour les assureurs, des remboursements minimums pour des primes maximums; pour les prestataires, la production du maximum de procédures les plus satisfaisantes du point de vue professionnel et les plus payantes du point de vue économique.

Les effets pervers de l’application de la logique du financement et de la prestation privés des services médicaux apparaissent dans toutes leurs splendeurs quand ils se mixent à la logique de la prestation publique des services de santé.  Les hôpitaux publics qui s’ouvrent à la pratique privée sous le motif d’additionner une source de financement risquent de voir jouer la logique à l’inverse.  Plutôt que de voir les sources de financement privées subventionner les soins aux patients admis sous le régime public, la logique de la différentiation des clientèles les fera subventionner les soins aux patients admis sous un régime privé par le financement public.  Le principe de la différentiation des clientèles a été développé par Dupuit (1849) qui soulignait l’exemple de la gestion des tarifs des chemins de fer françcais du XIXème siècle.  Voilà une belle occasion de gérer nos hôpitaux comme les chemins de fer français de cette époque!

Enfin, les régimes publics d’assurance santé transfèrent des revenus des classes économiques les plus favorisées aux classes économiques les moins favorisées.  L’exemple de deux provinces canadiennes montre que la valeur des transferts varie en fonction de la progressivité du financement du système de santé.  Deux observations sont cependant universelles.  Premièrement, puisque la santé est associée aux revenus, il y a toujours transfert.  Deuxièmement, toute augmentation du financement privé des services de santé par des frais modérateurs, des paiements directs des ménages à des services de santé désassurés ou l’accroissement de la part des assurances privées diminuent les transferts.  Encore une fois, l’exemple australien est emblématique.  L’intérêt économique des classes de revenu les plus élevées sera toujours de diminuer autant que faire se peut la part du financement public et d’accroître la part du financement privé.  Cela pourraît bien être le secret de la pérénnité du débat sur le financement privés des services de santé! »

François Béland et Caroline Cambourieu – L’assurance privée: les autres le font, pouquoi pas nous?  Tiré du lu livre « Le privé dans la santé, les discours et les faits« .  À lire.

À la santé d’une nouvelle Amérique !

À 7h05, le 24 décembre 2009, le Sénat américain a adopté le projet de loi proposé par les Démocrates pour la réforme du programme de couverture maladie aux USA. Il y a, je crois, trois (3) choses à dire de cet événement.

Il faut dire, d’abord, que ce qui est présenté comme une victoire de la solidarité qui pemettrait de voir enfin les USA comme un pays avec une conscience sociale, apparaît, quand on y regarde de plus près, comme un très complaisant compromis avec le lobby des assureurs – lisez les grand groupes financiers – dont le résultat est surtout d’obliger les individus à s’assurer. Il oblige aussi les entreprises – lisez, les petites entreprises, les grandes le faisant déjà – à contribuer au paiement des primes pour cette couverture assurance.

Quand on comprend que ce qui est en jeu n’est pas une faveur à faire au peuple, mais une OBLIGATION pour Quidam Lambda et une charge pour les millions de petits entrepreneurs américains, on comprend que le soutien public à cette mesure ne soit pas aussi fort qu’il le serait s’il agissait vraiment d’accorder des DROITS.

Il faut dire, ensuite, que ce qui est présenté comme une affaire reglée ne l’est pas du tout. « House » et « Senate » ont approuvé deux projets différents qui doivent maintenant être conciliés et fondus en un seul, après les recommandations d’un Conference Committee où se réuniront pour en jaser des représentants de ces deux volets de la gouvernance amricaine. De nouveaux sommets y seront sans doute atteint dans la menace et la corruption.  Il y a trois ( 3) points où il doivent s’entendre.

Le premier, c’est la mise en place par l’État d’un système d’assurance public qui ferait concurrence aux assureurs privés. « OUI » dit la Chambre, plus Démocrate, « NON » dit le Senat, plus Républicain. Ce point est crucial, car il va marquer la ligne des hautes eaux de la vague « socialiste » que représente l’élection d’Obama, symbole d’une volonté de changement de l’Establishment.

Sur ce point, on en arrivera sans doute à un compromis qui permettra au gouvernement fédéral de créer un tel programme – avec autant de restrictions qu’on pourra – puis en donnant à chaque État de l’Union le droit de ne PAS permettre le fonctionnement de ce système public sur leur territoire. Des heures de plaisir en famille, quand chaque individu devra en voir les effets pour lui et les siens, selon qu’ils habitent New-Yoy, Houston ou Topeka.

Le second point concerne le fardeau fiscal et les laisssés pour compte. Le plans des congressmen propose de couvrir 96 % de la population, pour 1 trillion tout net ( USD$ 1 000 000 000 000) sur dix ans, et d’en faire les frais par une surtaxe de 5,4% sur ceux qui gagnent plus de USD $ 500 000 par année ( USD$ 1 000 000 par ménage).

Le plan des sénateurs n’en couvre que 94% (pour 871 milliards de dollars durant ces 10 ans) et va chercher des sous plus bas chez les contribuables, avec une surtaxe de 2,35% pour ceux dont le revenu individuel annuel excède USD $ 200 000 (USD $ 250 000 par ménage). On choisira ici sans doute cette deuxième option. Une petite victoire de principe pour le Senat… et prendre l’option la moins chère est toujours la décision la plus facile.

Le troisième point en litige est l’un de ces amalgames bizarres qui laissent penser que le Chinois vont vraiment nous remplacer. Le lobby fondamentaliste insiste pour que les frais d’avortement ne soient pas inclus au plan de couverture des soins de santé. On fera sans doute plaisir à la fois à Eustace et à la « vieille dame de Dubuque » en laissant à chaque État d’en décider. On aggravera ainsi encore un peu la scission entre une Amérique branchée et celle qui ne l’est vraiment pas, mais on reglera ça plus tard…

La troisième chose à dire de cet événement, c’est l’importance, justement, du « plus tard ». Sur le plan de la toute petite politique, ce plan « Obama » ne sera vraiment opérationnel qu’en 2013 ou 2014.  Or, il y aura une présidentielle en 2012 et il n’est pas sûr que les démocrates la gagneront. Ce plan de couverture des soins de santé en sera un facteur crucial ; le corollaire est que, si les Républicains la gagnent, ils se sentiront mandatés pour y apporter des changements majeurs, avant même qu’il n’ait été complètement appliqué….

Dès novembre 2010, d’ailleurs, les élections de mi-terme pour  la Chambre et le Senat pourront en modifier la composition. On pourra donc peut-être, alors, changer déjà des pans entiers de ce plan avant même que l’on n’ait commencé sérieusement à le mettre en place !

N’est-il donc pas trop tôt pour chanter victoire ? … C’est qu’il y a aussi un aspect,  de « grande » politique, celui-là. Quelle que soit la version finale du plan qui sera acceptée incessamment – avant le discours traditionnel sur l’État de l’Union à la fin janvier – le principe d’une intervention de l’État pour gérer le volet social de la société aura été accepté aux USA. A partir de là,  le gouvernement qui a le pouvoir peut vite bouger ses pions, poser des gestes irréversibles et se rendre indispensable.

Les Républicains ont sans doute tort de lutter contre cette évolution, mais ils ont parfaitement raison de la prévoir ! Cette avancée de l’État dans le champ du social va d’ailleurs de paire avec son occupation de celui de la production industrielle, dont la reprise de Chrysler et de GM ont été les faits saillants.  Stratégiquement, cette campagne pour la santé est une grande manœuvre qui devrait réussir et raffermir le pouvoir de ceux qui veulent le changement aux USA.

Et pendant ce temps, la pendule tourne… l’Amérique continue sa décadence sur son erre. Elle recule devant la Chine à Copenhague et son argent ne vaut plus rien.  Il est urgent que ça change. Simple question de temps et d’opportunité, avant que l’État ne doive nationaliser les banques et reprendre le contrôle de la monnaie.  Ce projet apporte une pierre et on bâtit pierre par pierre une nouvelle Amérique. Pour le meilleur ou pour le pire.

Pierre JC Allard